REVISTA
DE ADENAG
ISSN
1853-7367
Ejemplar N° 12 – 2022
DINÁMICA
DECISORIA Y MECANISMOS RESILIENTES PARA LA GESTION DEL RIESGO
DECISION-MAKING DYNAMICS AND RESILIENT MECHANISMS FOR RISK MANAGEMENT
Daiana V.
Díaz ddiaz@campus.ungs.edu.ar
ORCID:
0000-0002-4813-033
Universidad
Nacional de General Sarmiento
Artículo
científico
Resumen
El presente trabajo analiza la gestión del riesgo en los sistemas
quirúrgicos de alta complejidad. Tal análisis se enfoca en las características
del proceso decisorio y los mecanismos resilientes desarrollados para hacer
frente a los riesgos inherentes al sistema.
Utilizando una
perspectiva metodológica cualitativa y la estrategia de investigación del
estudio de caso, la unidad de análisis consistió en el proceso de trabajo de
los equipos quirúrgicos del Hospital Interzonal de agudos Eva Perón. El caso
escogido puede ser considerado como ejemplar para el estudio descriptivo de las
formas en que gestionan el riesgo los equipos quirúrgicos en intervenciones de
alta complejidad.
Se dio prioridad
a fuentes de información primaria a partir de las técnicas de recolección de
datos de observación no participante y entrevistas en profundidad. El foco de
observación fue puesto particularmente en las intervenciones consideradas de
alta complejidad como lo son las operaciones cardíacas, neurológicas y
traumatológicas. La indagación fue complementada con fuentes de información
secundaria.
Los resultados
obtenidos aportan evidencia empírica en torno a las situaciones críticas y
riesgos del sistema, así como sobre los dispositivos, herramientas y mecanismos
relacionados con la resiliencia y el proceso decisorio para su gestión.
Palabras claves: Proceso
decisorio. Mecanismos resilientes. Gestión del riesgo. Sistemas quirúrgicos. Organizaciones de alta confiabilidad.
Abstract
This paper analyzes risk management in highly complex surgical systems.
Such analysis focuses on the characteristics of the decision-making process and
the resilient mechanisms developed to face the risks inherent in the system.
Using a qualitative methodological perspective and the research strategy
of the case study, the unit of analysis consisted of the work process of the
surgical teams of the Hospital Interzonal de Agudos
Eva Perón. The chosen case can be considered as an example for the descriptive
study of the ways in which surgical teams manage risk in highly complex
interventions.
Priority was given to primary information sources based on
non-participant observation data collection techniques and in-depth interviews.
The focus of observation was placed particularly on interventions considered to
be highly complex, such as cardiac, neurological and traumatological
operations. The investigation was complemented with secondary information
sources.
The results obtained provide empirical evidence on the critical
situations and risks of the system, as well as on the devices, tools and
mechanisms related to resilience and the decision-making process for managing
them.
Keywords:
Decision-making process. Resilient mechanisms. Risk management. Surgical
systems. High Reliability Organizations
1. Introducción
Desde los años 1960, la teoría de la contingencia
demostró que el one best way de la gestión organizacional, tan anhelado por los
teóricos e incluso por los managers, no resulta satisfactorio empíricamente
debido a la complejidad de los contextos, las situaciones inesperadas y la
diversidad de organizaciones riesgosas. De ahí la necesidad de construir y
poner en práctica dispositivos de gestión ajustados, específicos y tan
complejos como los contextos y organizaciones de que se trate.
Partiendo de los aportes de la Teoría de las
Organizaciones de Alta Confiabilidad (i.e. HRT,
acrónimo del inglés High Reliability Theory), específicamente de
las contribuciones sobre el proceso decisorio, planeamiento y habilidades y
competencias característicos de las organizaciones riesgosas, el presente
artículo tiene como objetivo analizar y describir las modalidades de gestión
del riesgo de un sistema complejo ante cambios en los contextos y en distintos
momentos de funcionamiento del sistema. En este sentido, consideramos el caso
del sistema quirúrgico en intervenciones de alta complejidad del Hospital
Interzonal de agudos Eva Perón.
La realización y evolución de las intervenciones
quirúrgicas de alta complejidad dependen de la interacción compleja de factores
individuales, técnicos y organizativos. Representan un importante riesgo con
posibilidad de fallecimiento en el período postoperatorio, con altas tasas de
eventuales complicaciones, que prolonguen la hospitalización y el sufrimiento
del paciente. Para el grupo quirúrgico y el equipo de salud en general, implica
una constante e importante dedicación diaria, que se traduce en un gran
desgaste físico y psíquico, y una permanente preocupación por conocer las
posibles evoluciones del paciente en el periodo intra o postoperatorio. En este
tipo de intervenciones, los equipos quirúrgicos requieren realizar sus tareas
sin ningún tipo de error, ya que alguna falla en su desempeño puede traer
graves consecuencias. Así, los equipos deben desarrollar un sistema de
relaciones confiables, en donde el cuidado, la coordinación y la
interdependencia entre sus acciones debe ser ajustada y cuidadosa. Los equipos
en este tipo de cirugías están compuestos por distintos integrantes con
habilidades diferenciales y complementarias, que se enfrentan a una tarea con
dificultad técnica y con alto grado de imprevisibilidad. Las decisiones que se
adoptan deben realizarse con mucha prontitud, no tienen punto de retorno, y
pueden traducirse en la mejoría o agravamiento del paciente. En términos de
infraestructura, muchas veces requiere de un pabellón altamente especializado,
instrumental adecuado, unidades de cuidado intensivo e intermedio, equipos de
última tecnología, anatomía patológica disponible en pabellón, entre otros (Csendes y González,
2005; Steizel, 2011).
La industria de la salud y la atención médica no deja de aportar
evidencia empírica acerca de sus vulnerabilidades al encontrarse involucrada en
un gran porcentaje de eventos adversos y consecuencias no deseadas para los
pacientes. Incluso, los antecedentes muestran que el desempeño en materia de
seguridad relacionado a sectores de alto riesgo como el nuclear y aeronáutico
es marcadamente superior al del sector salud. En efecto la recurrencia de tales
eventos, tanto en Argentina como en el resto del mundo, interpela al conjunto
de actores involucrados sobre la gestión del riesgo en este tipo de industria. De
allí nuestro interés en posar la mirada en este tipo de sistemas cuyo estudio
aportará evidencia empírica acerca de la dinámica decisoria y los mecanismos
resilientes utilizados para gestionar el riesgo.
2. Marco teórico
Los conceptos e ideas en los que se inscribe el presente trabajo
provienen de los estudios desarrollados por dos enfoques complementarios sobre
la Teoría de las Organizaciones de Alta Confiabilidad. Uno de ellos enmarcado
en los enfoques empiristas (La Porte y Consolini,
1991) y el otro, con una perspectiva cognitiva (Weick, Sutcliffe
y Obstfeld, 1999), ambos centrados en la confiabilidad de los sistemas.
A partir de ellos construimos las proposiciones que serán la base
del trabajo de investigación definiendo la dinámica de las decisiones en
función de la combinación de distintos procesos y competencias propuestos por
los enfoques empírico y cognitivo sobre la gestión del riesgo en Organizaciones
de Alta Confiabilidad (HROs)[1].
En ese sentido, para este trabajo, definimos la dinámica de las
decisiones teniendo en cuenta los siguientes elementos:
Planeamiento y proceso decisorio (enfoque
empirista)
Las dinámicas de los desafíos de decisión que enfrentan las HROs superan las categorías analíticas que aborda la
literatura de los estudios organizacionales en torno al proceso decisorio en
términos de planificación versus aprendizaje por prueba y error, certidumbre
versus incertidumbre y procesos jerárquicos vs. descentralizados. Las dinámicas
de toma de decisiones están frecuentemente en constante cambio, con estructuras
de decisión combinadas y variables en función de la gravedad de las
consecuencias.
La complejidad, la naturaleza de las tecnologías y la nocividad de
los peligros llevan a la adopción de un proceso de planeamiento intensivo y al
establecimiento de patrones jerárquicos. La incertidumbre remanente requiere un
énfasis equivalente en la descentralización operativa y los procesos flexibles.
Tres desafíos (La Porte y Consolini, 1991) están
presentes en la estrategia decisoria de las HROs:
- Extender
todo lo posible el campo de las decisiones programadas, el análisis decisorio formal y calculativo
tanto como lo permita el alcance del conocimiento, la urgencia de las
necesidades operativas y la habilidad para guiar la adhesión a los
Procedimientos Operativos Estándar (SOPs).
- Ser
sensible a las áreas que permiten decisiones incrementales atendiendo a los
requisitos de desempeño, evaluación y análisis para la mejora de los procesos.
- Estar
alerta a las sorpresas o ante errores que pueden desembocar en catástrofes o
fallas graves que impiden la recuperación del sistema.
Los patrones decisorios albergan actividades de
mejoras de la producción y de reducción de errores estimulando iniciativas para
identificar errores y validar cambios en los SOPs;
evitar errores sin sofocar la iniciativa del operador; informar errores sin
incentivar actitudes laxas hacia su comisión; el monitoreo mutuo sin perder la
confianza y autonomía.
Principios de anticipación (enfoque cognitivo)
La preocupación por el fracaso y la renuencia a simplificar las interpretaciones
constituyen principios de anticipación en las HROs
(Weick, Sutcliffe y Obstfeld, 1999).
Tales organizaciones se interesan profundamente por los errores,
problematizan los fracasos y los utilizan como fuente de aprendizaje. Lo hacen
de tres maneras: tratando todas y cada una de las fallas como recurso para la
mejora del sistema, mediante un análisis exhaustivo de las fallas cercanas y al
enfocarse en las responsabilidades del éxito.
Con pocos errores y raras fallas graves en las HROs,
una forma de obtener más datos para el aprendizaje consiste en ampliar el
número y la variedad de fallas que reciben atención. Subsanan la escasez de
datos con un análisis más rico de los datos que recopilan, fomentan y
recompensan la notificación de errores y aprovechan plenamente cualquier falla
que se informe.
Mientras que la mayoría de las organizaciones tienden a localizar
el fracaso, las HROs lo generalizan. En ese sentido,
una pequeña falla constituye una señal débil de que otras partes del sistema
son vulnerables, atienden pequeños incidentes bajo la premisa de que la
acumulación de tales incidentes aumenta la probabilidad de un problema mayor,
actúan como si no hubiera una falla localizada suponiendo que las cadenas
causales que provocaron la falla son largas y están sumidas en el interior del
sistema.
En las HROs el personal de las áreas de
mantenimiento se convierte en un elemento clave para el aprendizaje
organizacional al estar en contacto con el mayor número de fallas, en las
etapas más tempranas del desarrollo, conocen de vulnerabilidades en la
tecnología, de descuidos en los procedimientos y en las secuencias donde un
error podría inducir a otros. Otro elemento para el aprendizaje consiste en
definir como falla cualquier respuesta disfuncional al éxito (búsqueda
restringida, complacencia/inercia, aversión al riesgo) que opera bajo el
supuesto de que el éxito demuestra competencia tendiendo a repetir las rutinas
habituales con miras a que el éxito se repita y por la confianza que el éxito
genera. Por tanto, en las HROs la falta de atención
es interpretada como una falla en la vigilancia, la complacencia es entendida
como una falla en el esfuerzo, y la habituación como una falla en el ajuste
continuo.
Respecto del segundo principio de anticipación, la renuencia a
simplificar las interpretaciones implica distinguir qué aspectos problemáticos
una organización tiende a ignorar y deberían ser tratados y cómo la idea de
niveles aceptables de seguridad tiende a cancelar todo debate. Las
simplificaciones posibilitan la acumulación de anomalías, incrementan la
probabilidad de eventos sorpresivos, hacen que se ignoren las intuiciones y que
las consecuencias indeseadas se vuelvan más serias. En otras palabras, son
peligrosas para las HROs porque limitan tanto las
precauciones que las personas toman como la cantidad de consecuencias no
deseadas que evitan. Mientras que en la mayoría de las organizaciones las
precauciones están diseñadas para ajustarse a una visión simplificada del
mundo, en las HROs se tiende a restringir las
simplificaciones con el objetivo de ampliar el número de precauciones que
adoptan.
A diferencia de otras organizaciones, las HROs
alcanzan un nivel mínimo de coordinación ya que cada uno de los decisores opera
bajo el supuesto de que cada uno de sus colegas en algún momento cometerá algún
descuido y a partir de esa precaución los operadores toman decisiones. En
cambio, de hacer suposiciones y socializar a las personas para que ignoren las
mismas cosas, las HROs hacen menos suposiciones y
socializan a las personas para que noten más, buscan saber sobre lo que
ignoran.
Los esfuerzos para evitar la simplificación parten de garantizar
la variedad y toman distintas formas tales como diversos controles integrados
por medio de reuniones y comités, revisiones de posturas contrapuestas,
selección de nuevos empleados, frecuente rotación de trabajo y reentrenamiento.
La negociación se convierte en un elemento clave dado que es la divergencia y
no los puntos en común lo que permite detectar anomalías. Así, las HROs se diferencian no sólo por sus puntos de vista
diversos, sino también por los procesos que institucionalizan para gestionar
los desacuerdos.
En definitiva, los procedimientos se vuelven cada vez más
complejos en lugar de simples y el proceso de revisar constantemente los
procedimientos mitiga la complacencia y la rigidez.
Compromiso con la resiliencia (enfoque
cognitivo)
Las organizaciones tradicionales, a diferencia de las HROs, tienden a la anticipación de sorpresas esperadas y
defensas planificadas contra riesgos previsibles. En cambio, las HROs dedican una gran atención a anticipar posibles modos
de falla.
Resiliencia implica la combinación de la minimización del impacto
de las perturbaciones y saber improvisar para asegurar el funcionamiento del
sistema. Así se observa una doble connotación de la resiliencia: no se trata
sólo de recuperarse de los errores, sino también de enfrentar las sorpresas en
el momento.
Las HROs no esperan la ocurrencia de un
error para responder, sino más bien se preparan para sorpresas inevitables.
Tales organizaciones prestan atención tanto a la prevención de errores como a
su contención. Una forma de comprometerse con la resiliencia se materializa en
la capacidad de contener crisis emergentes por medio de redes informales que se
disuelven cuando el sistema vuelve a la normalidad. Esta forma se concreta
cuando los eventos sobrepasan los límites operativos habituales y las personas
se autoorganizan en equipos ad hoc
para tratar incidentes y proporcionar una solución experta a los problemas.
Tales equipos constituyen así una rápida combinación de conocimientos para
manejar eventos que eran imposibles de anticipar. En ese sentido, representan
una estrategia de intervención flexible en situaciones críticas que permite a
los sistemas lidiar con la incertidumbre irreducible y el conocimiento
imperfecto.
El compromiso con la resiliencia también es visible en su apoyo
formal para la improvisación. Una capacidad generalizada de investigar,
aprender y actuar, sin saber de antemano sobre qué se llamará a actuar, es una
protección vital contra riesgos inesperados. Se da una relación compleja entre ad hoc y know-how y los “operadores by-the-book”[2]
son problemáticos.
Monitoreo de las operaciones (enfoque
cognitivo)
Las fallas catastróficas son prevenidas por un gran número de
continuos ajustes pequeños que evitan la acumulación de errores. Evitar la
acumulación implica reducir la probabilidad de que un error se alinee con otros
e interactúe de forma no vista con anterioridad. Esta afirmación es posible
teniendo en cuenta la noción de conciencia situacional presente en las HROs. La conciencia situacional es una representación
mental que otorga la capacidad para dar respuestas derivada de la percepción de
los elementos ambientales, el tiempo y espacio, así como de la comprensión de
los objetos, eventos, interacciones y significados sobre una situación y su
estado futuro inmediato.
La falta de conciencia situacional provoca “sorpresas de
automatismo”. El monitoreo implica localizar fallas e identificar las acciones
a tomar. La conciencia situacional y la sensibilidad a las operaciones reducen
la incidencia de sorpresas de automatismo y acortan el período de inacción. La
acción continua es simultánea a la atención y las personas actúan pensando con
sabiduría y cuidado.
En este sentido, las HROs actúan de
manera reflexiva, tienden a ser más conscientes de sí mismas al lidiar con las
presiones de sobrecarga, muestran una importante sensibilidad a la sobrecarga
de cualquiera de sus miembros y de las operaciones y se preocupan por detectar
errores en el momento. La conciencia de la presión de producción y sus efectos
sobre el juicio y el rendimiento son cruciales.
Los estados de conciencia a los que nos hemos referido, dependen
del intercambio de información e interpretaciones entre individuos. Los
recursos cognitivos limitados del individuo impiden el desarrollo de un mapa
cognitivo que registre con precisión la totalidad organizacional o sistémica y
su entorno operativo. Por tanto, conseguir ese estado constituye un logro
compartido.
3. Metodología
Utilizamos una perspectiva metodológica
predominantemente cualitativa, cuya estrategia de investigación consistió en el
estudio de caso que tiene como objetivo abordar los fenómenos en sus escenarios
concretos de ocurrencia, de forma holística y contextual, captando la
complejidad propia de la vida social y rescatando la presencia, el rol y el
significado de los actores en el desenvolvimiento de los procesos sociales. Los
estudios de casos son construidos a partir de un recorte que realiza el
investigador en el que se focaliza en un número limitado de hechos y
situaciones, otorgando mayor importancia a la profundidad más que a la
generalización de los resultados (Neiman y Quaranta,
2006; Eisenhardt, 1989).
Se enmarca en un estudio de caso de tipo instrumental
(Stake,1994), en donde el caso cumple el rol de mediación para la comprensión
de un fenómeno que lo trasciende y en el que el propósito de la investigación
va más allá del caso, utilizando el mismo como instrumento para evidenciar
características de algún fenómeno o teoría y donde el foco de la atención y la
comprensión desborda los límites del caso en estudio.
La utilización de diversas fuentes de evidencia es
subrayada por Yin (1981) cuando se estudia a través de un caso un fenómeno
dentro de su contexto real, en el que los límites entre el fenómeno y el
contexto no son claramente visibles. Se dio preeminencia a fuentes de
información primaria a partir de las técnicas de recolección de datos de
observación no participante, entrevistas en profundidad y conversaciones
informales. Con respecto a la primera, el foco de observación estuvo puesto en
el proceso de trabajo en el quirófano, específicamente en las intervenciones
consideradas de alta complejidad como lo son las operaciones cardíacas,
neurológicas, traumatológicas y algunas pertenecientes a la especialidad de
cirugía general. Por otra parte, se realizaron entrevistas exploratorias
abiertas semi-directivas a miembros de distintos
equipos quirúrgicos (i.e. cirujanos, ayudantes e instrumentadoras), al jefe y
subjefe de quirófano, al responsable del servicio de cirugía vascular, al
responsable del servicio de cirugía general y a la referente del programa de
tuberculosis del área de medicina preventiva. En total se llevaron a cabo 9
entrevistas de una hora de duración promedio que fueron grabadas y
complementadas con notas de campo.
La indagación fue complementada con fuentes de
información secundaria (e.g. protocolos médicos, registros
quirúrgicos, normativas y reglamentaciones relacionadas, revistas
institucionales y material informativo provisto por la Dirección y el
Departamento de Estadísticas del hospital).
4. Resultados
Breve
presentación del caso de estudio
El Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón (HIGA) fue
inaugurado en 1954 en la localidad de San Martín y hoy es un eje fundamental de
la atención sanitaria en el Norte del Conurbano. Cumple con su función de
servicio público, siendo el único efector interzonal de la Región Sanitaria V[3] al
responder a la cobertura de un territorio no sólo de gran densidad poblacional
local sino también de la periferia.
Es un hospital de tercer nivel de complejidad, es decir, posee un
cuerpo de profesionales altamente especializados, los cuales trabajan en
equipos interdisciplinarios y cuenta con equipamiento especializado. Su función
más importante es la de atender aquellas enfermedades que no pueden ser
resueltas en los otros niveles de salud de la red de servicios.
La actividad asistencial del servicio quirúrgico se encuentra en
la estructura organizacional bajo la Dirección Asociada del Área Quirúrgica y
Emergencias. Está conformada por catorce servicios, catorce salas y siete
unidades. Tanto los cirujanos de planta como los de guardia desempeñan labores
asistenciales y docentes. Cuenta con ocho quirófanos y una sala de
recuperación. Dos quirófanos para cirugías programadas con anestesia local, uno
para cesáreas, uno para guardia y los cuatro restantes para cirugías programadas
que requieren anestesia general. Se atienden en promedio 1000 consultas
quirúrgicas ambulatorias mensuales y 4000 consultas de guardia.
El equipo quirúrgico está conformado por un cirujano, dos
ayudantes, un instrumentador y un anestesiólogo. Tanto los cirujanos como los
instrumentadores y anestesiólogos son de planta, mientras que los ayudantes son
residentes. Por otro lado, un instrumentador cumple el rol de enfermero
circulante de quirófano. Cada especialidad quirúrgica tiene asignado dos días
por semana fijos para llevar a cabo las cirugías programadas. Tal programación
implica que puedan encontrarse dos o tres especialidades operando
simultáneamente en un mismo día. Al mismo tiempo se encuentran equipos de
guardia de todas las especialidades, todos los días de la semana, durante las
24 horas para los casos de cirugías de urgencia. La designación de los
cirujanos a los equipos la realiza el jefe de residentes previa consulta al
jefe del respectivo servicio, mientras que a las instrumentadoras las designa
la jefa de quirófano.
Análisis
del caso
Abordaremos el análisis de la gestión del riesgo del sistema
quirúrgico del Hospital Interzonal de agudos Eva Perón recorriendo los elementos
definidos en la construcción de nuestro marco teórico de acuerdo con la Teoría
de las Organizaciones de Alta Confiabilidad.
Proceso
decisorio, planeamiento y compromiso con la resiliencia
Se identifican distintos momentos, formas y actores involucrados
en el proceso de toma de decisiones relacionados con el trabajo en el
quirófano. Las principales diferencias en la dinámica de los procesos
decisorios se evidencian fundamentalmente respecto de las cirugías programadas
y no programadas. Estas últimas constituyen situaciones de urgencia que
presentan mayores factores inesperados, incertidumbre, mayores márgenes para la
improvisación y consecuentemente mayores riesgos.
Tanto las operaciones referidas al proceso de trabajo en cirugías
programadas como en no programadas tienen una base para la toma de decisiones
que emanan de las normas y procedimientos establecidos contenidos
principalmente en los protocolos y técnicas quirúrgicas.
En ese sentido, en situaciones normales y rutinarias, los equipos
operan a través del seguimiento de tales normas y procedimientos constituyendo
estrategias de decisiones programadas, rutinarias y en algún sentido
burocráticas.
El equipo funciona en base a procedimientos formales establecidos
como por ejemplo normas de bioseguridad[4],
protocolos de trabajo[5] y
técnicas quirúrgicas documentadas disponibles y aprendidas.
No obstante, la naturaleza de este tipo de sistemas indica que
cualquier cirugía que a priori se
considera sencilla y rutinaria y/o que está previamente programada, puede
presentar situaciones inesperadas que requieran otro tipo de dinámica
decisoria. Así, las decisiones programadas, no programadas y de tipo
incremental se superponen asiduamente en el proceso de trabajo del equipo quirúrgico,
aunque con mayor frecuencia en los casos de cirugías de emergencia o no
programadas. La afirmación precedente lleva implícita la idea de pasar por alto
en determinadas circunstancias las normas y protocolos establecidos a fin de
resguardar la vida del paciente.
Adicionalmente existen situaciones que las normas no contemplan o
para las cuales no hay procedimientos establecidos y otras para las cuales no
es posible determinar estándares de operación. La propia complejidad del cuerpo
humano, la fisiología de cada paciente, nuevas patologías aun no descubiertas y
estudiadas, situaciones inesperadas o novedosas y cuestiones vinculadas a la
evolución de la ciencia se reconocen como fuentes de tales situaciones.
Más concretamente, los cirujanos afirman conocer el camino y los
pasos a seguir dentro de un contexto contemplado y conocido, pero ante la
ausencia de protocolos para eventualidades se pone en juego la creatividad, la
experiencia personal y del equipo como factor clave para la toma de decisiones.
Aquí cobran relevancia las decisiones incrementales y no programadas.
Decisiones incrementales y no programadas en el proceso de trabajo
quirúrgico se han observado en la utilización, corrección y actualización de
técnicas quirúrgicas; la planificación, previsión y disponibilidad de insumos;
así como la necesidad de intervenir quirúrgicamente a un paciente más de una
vez.
Existen diversas técnicas quirúrgicas para cada tipo de cirugía[6] y
se actualizan permanentemente. Son resultado de ensayo y error, del trabajo
diario, de la lectura constante, de mantenerse informado sobre lo que se
realiza en otros países, de la casuística y de la evaluación constante de los
pacientes. No sólo su obsolescencia dispara la necesidad de corregirlas, sino
que también la aparición de nuevas patologías y la propia singularidad del
paciente obligan a modificar y crear formas de proceder no contempladas en las
técnicas presentes. Por ejemplo, la presencia de una variación individual en un
paciente o cuando el paciente presenta algo diferente a lo que dicen los
libros, genera la imposibilidad de implementar al cien por ciento las técnicas
tal como indica la bibliografía y por lo tanto la necesidad de combinar
diversas técnicas, cambiar las existentes o innovar en relación con ellas.
En muchos casos, esas nuevas prácticas y procedimientos son
compartidas en ateneos internos[7]
que constituyen un dispositivo importante para el aprendizaje, intercambio y
generación de conocimientos.
La evaluación y decisión in
situ de hasta dónde se puede llegar con un procedimiento y a partir de
dónde se debe cambiar da cuenta de la capacidad del cirujano para adaptarse a
esas variaciones en el momento en que se presentan, a lo que se suma una
restricción temporal. Dicha característica forma parte de una de las
competencias priorizadas en la formación de residentes para desenvolverse y
accionar ante lo desconocido y las situaciones novedosas.
La dinámica del sistema y la naturaleza de la organización
requieren también de decisiones incrementales y no programadas en relación con
la planificación y previsión de insumos y materiales.
En este punto se adopta un proceso de planeamiento intensivo
extendiendo todo lo posible el campo de las decisiones programadas. Tal proceso
se rige principalmente por el principio de previsión y es llevado a cabo por un
área específica que se encarga de la organización, administración y
coordinación de las actividades quirúrgicas.
De todas maneras, las decisiones incrementales y no programadas se
hacen presentes en diversas circunstancias. Por un lado, la dificultad para
prever picos de demanda redunda en la necesidad de corregir decisiones tomadas
respecto al cálculo de los insumos y materiales necesarios para mantener
operativo al sistema. Para la confección del pedido de adquisición de insumos y
materiales se realiza una estimación de la demanda futura en base al análisis
retrospectivo de la demanda quirúrgica. Adicionalmente, el tiempo transcurrido
entre la solicitud y la efectiva reposición y disponibilidad de materiales e
insumos es tan prolongado que requiere anticiparse considerablemente en su gestión.[8]
Respecto de la dificultad para prever picos de demanda, el jefe de quirófano
manifiesta que no se trata de un problema de planificación, sino de la
imposibilidad de mantenerse actualizado sobre la demanda del sistema. Si la
demanda futura se duplica en relación con la proyectada, los materiales se
consumen antes de lo previsto para un cálculo que fue realizado en base a un
antecedente seis meses antes de la entrega de los pedidos.
Ambos factores vinculados a la dimensión temporal, la estimación
temprana de la demanda y la dilatación del proceso de compra, condicionan el
funcionamiento del sistema quirúrgico[9] y
por ende obligan a tomar decisiones correctivas. La realización de compras
abreviadas y la adaptación o sustitución de materiales e insumos disponibles
por faltantes cuando es posible, constituyen ejemplos representativos de las
mencionadas decisiones. Respecto de la adaptación y sustitución de insumos y
materiales, el jefe de quirófano señala que recurren a una solución al estilo
argentino que responde al lema de “lo atamos con alambre” [sic]. No obstante,
destacan la característica irremplazable de algunos elementos como ciertas
drogas anestésicas y otros insumos.
Otro elemento disparador de decisiones incrementales y no programadas
está dado por el complejo y burocrático proceso administrativo que caracteriza
al sistema de contratación y adquisición de la administración pública.
Los criterios que guían los procesos de licitación y su dinámica
resultan con frecuencia ineficientes para atender oportunamente a las demandas
del sistema quirúrgico. La consideración de precio excesivo para algunos
materiales por parte del ministerio de salud sumado a la falta de conocimientos
de los encargados de realizar las compras sobre la especificidad de los
productos, se traducen en pedidos de insumos que nunca llegan y materiales
solicitados que no se compran. Como consecuencia, el área quirúrgica se ve
obligada a reiterar el pedido ampliando las justificaciones sobre la
especificidad de los productos e iniciando nuevamente el proceso de adquisición
que redunda en la duplicación del tiempo habitual para disponer de ellos. La
experiencia en tales situaciones ha convertido a la previsión en uno de los
requisitos fundamentales para el funcionamiento del sistema, anticipándose
hasta el doble del tiempo estimado para iniciar la gestión de compras.
Las secuencias reiteradas de intervención practicadas a un mismo
paciente albergan otro tipo de decisiones incrementales. Teniendo en cuenta los
distintos momentos del proceso de trabajo quirúrgico, lo esperado es que la
situación de un paciente pueda resolverse durante el acto quirúrgico, siendo el
post quirúrgico una instancia de control y evaluación del estado general del
paciente. Sin embargo, las decisiones incrementales entran en juego cuando en
ese acto quirúrgico no fue posible resolver el problema y se requiere de una
segunda, tercera o más instancias de intervención hasta agotar todos los
recursos quirúrgicos posibles respecto del problema que presenta el paciente.
Las características desarrolladas precedentemente dan cuenta de la
forma en la que el sistema lucha con la incertidumbre irreductible y el
conocimiento imperfecto. En ese terreno, las decisiones no programadas e
incrementales se tornan protagonistas, la improvisación en base a la
experiencia, el know-how y el trabajo
en equipo unidos al criterio profesional se combinan a fin de asegurar el
funcionamiento del sistema y reducir el impacto de las perturbaciones. El Jefe
del servicio de cirugía general destaca que siempre se presentan sorpresas y se
las afronta utilizando todo el bagaje de conocimientos, experiencia y horas
caminadas para resolver el caso. Manifiesta que en esos casos nada está escrito
y que cuando se está en un sitio de formación como es el hospital se cuenta con
dos recursos: la experiencia de los viejos y los nuevos. Las dos cosas sirven y
las dos cosas también trabajan en equipo.
Hablamos ni más ni menos que de una de las formas en las que el
sistema se compromete con la resiliencia. Si bien los entrevistados consideran
que las normas, procedimientos y protocolos están hechos para evitar riesgos y
no identifican riesgos derivados de ellos, reconocen situaciones en las que los
mismos no constituyen una herramienta adecuada para resolver situaciones
sorpresivas, novedosas o críticas.
Los momentos de improvisación relacionados con la toma de
decisiones están fuertemente asociados con la incertidumbre y se dan más
frecuentemente en las cirugías de urgencia y no programadas. En ellas no se da
una improvisación total pero sí momentos de improvisación. Es decir, el equipo
sabe cómo tiene que encarar la cirugía y proceder de determinada manera de
acuerdo con lo que presenta el paciente, pero los momentos de improvisación
pueden comenzar a partir de lo que efectivamente encuentran en la etapa
intraoperatoria. Esto implica ir analizando y tomando decisiones sobre la
marcha, a medida que se va desarrollando la cirugía. Un ejemplo de ello lo
constituye la conversión de una cirugía laparoscópica a una de forma
convencional. En ese caso, el cirujano puede comenzar con un enfoque
laparoscópico y determinar que es necesario realizar una incisión más grande
debido al estado del tejido cicatricial por intervenciones o complicaciones
previas del paciente.
Diversos factores explican esta dinámica, marcan la diferencia
respecto de las cirugías programadas y condicionan los caminos que pueden
tomarse durante el acto quirúrgico. Por un lado, en las cirugías de urgencia no
se cuenta con el proceso de diagnóstico previo como en el caso de los pacientes
internados para cirugías programadas, muchas veces no se cuenta con el tiempo
para realizar una radiografía y apenas se puede tomar una muestra de sangre.
También se cuenta con mucha menos información sobre el paciente a diferencia de
las cirugías programadas, como por ejemplo no saber si el paciente está
medicado, si toma algo o si tiene alguna enfermedad preexistente.
Procedimientos ad hoc,
prácticas que se desvían de las normas, saltar la burocracia y transgredir lo
establecido y formalizado también constituyen dispositivos resilientes para
resolver situaciones críticas.
Respecto de los procedimientos ad
hoc y del desvío de las normas o protocolos establecidos, nuevamente la
distinción se presenta entre las intervenciones programadas y las no
programadas o de urgencia. Las primeras están bien delimitadas, está delineado
previamente lo que se va a realizar y lo que se va a buscar. En cambio, en las
intervenciones quirúrgicas de urgencia si bien está diagramado el principio, no
está diagramado el final. Ello significa la necesidad de omitir normas y
protocolos que, aunque aumenten los riesgos, constituye la única vía para
salvar la vida del paciente. En consecuencia, se consideran riesgos que se
tienen que correr.[10]
Por ejemplo, si ingresa al quirófano un herido de bala, el balazo puede ser
superficial como puede ser profundo, entonces es necesario comenzar a explorar
qué es lo que se va a buscar. Adicionalmente, a diferencia de los pacientes que
ingresan al quirófano por cirugías programadas, este paciente no cuenta con la
higiene previa requerida por las normas para el ingreso al quirófano. Entonces,
si bien se reconocen complicaciones que se van a dar en función de que no se
cumplió esa norma de higiene porque no se puede cumplir; la prioridad está
puesta en hacer maniobras rápidas para evitar la muerte del paciente.[11]
En algunos aspectos, pasar por alto la burocracia y transgredir lo
formalizado se presenta como algo cotidiano para mantener el funcionamiento del
sistema. Las comunicaciones informales se utilizan para acortar caminos y
lograr mayor eficiencia en comparación a las vías formales. Anticiparse a los
problemas de la burocracia a través de una planificación rigurosa e intensiva
para conseguir los recursos y elementos necesarios se observa como otra de las
herramientas que hace resiliente al sistema quirúrgico.
Queda claro entonces que el apego a las normas y los trabajadores
“by the book” en términos de Weick no son características
presentes en los equipos quirúrgicos bajo estudio. De hecho, el desarrollo de
competencias para tomar decisiones en situaciones inciertas, saber improvisar,
utilizar la creatividad, manejar el estrés y la presión implicada en una
situación de intervención; constituye un elemento clave en los programas de
formación y aprendizaje de residentes.[12]
Monitoreo
de las operaciones, preocupación por el fracaso y evitación de interpretaciones
simplificadoras
Las actividades referidas al control de las operaciones sumado a
la concepción sobre los fracasos y errores, vislumbran la perspectiva respecto
de la preocupación por el fracaso y de las interpretaciones simplificadoras.
La aplicación de las normas de bioseguridad constituye el
principal instrumento para controlar las operaciones y forma parte de los
controles habituales utilizados por el sistema. No implementan el recurso de
listas de verificación, sino que sólo se valen de las llamadas hojas de
quirófano en donde se constatan los datos del paciente, el diagnóstico, la
especificación de la intervención que se realizará y la historia clínica del
paciente.
A diferencia de lo que los autores destacan sobre las HROs, el sistema estudiado no cuenta con un sistema de
reporte y registro de errores, tampoco alienta o estimula la denuncia de estos;
por el contrario, tienden a ser ocultados. Sin embargo, esto depende del manejo
y la iniciativa de los profesionales en relación con el interés de poner en
discusión ciertas acciones, procedimientos y resultados no deseados al interior
de cada servicio. En ocasiones la forma de tratar los fracasos o los resultados
no deseados es a través de la presentación del caso en comités y/o ateneos donde
se discuten y problematizan los mismos. Por ejemplo, el comité de tumores y el
comité quirúrgico.
Otros procesos que buscan la mejora se llevan a cabo de manera
informal y dependen de la iniciativa de cada servicio, área o de cada persona
que detecta algo que podría mejorarse, pero no existen procesos estandarizados
ni dispositivos institucionales formales para tal fin. Los canales de
comunicación informales como simples comentarios y llamadas telefónicas son los
medios preferidos para buscar la mejora. Tal elección de preferencia se
fundamenta en el hecho de que proceder por los canales formales lleva implícito
un proceso burocrático engorroso que retrasaría o impediría su solución. En
definitiva, los canales informales y personalizados resultan más oportunos y
eficientes que los formales e institucionales para lograr los objetivos de
mejora. De alguna manera esto explica la inexistencia tanto de registros de
errores como del proceso de subsanación de estos.
Algunas áreas identificadas para la mejora presentan una
problemática más compleja que no es posible remediarla valiéndose de los
mecanismos informales descriptos anteriormente. La obsolescencia del
equipamiento constituye un ejemplo de ello. Dado el acelerado avance de la
tecnología, el equipamiento se convierte en vetusto cada vez con mayor rapidez
y la imposibilidad de mantenerse actualizado respecto de las nuevas tecnologías
limita la mejora del desarrollo de los proceso y su confiabilidad.[13]
Al referirse al monitoreo de las operaciones como uno de los
principios de contención, Weick y sus colaboradores (1999) destacan la
aparición de sorpresas o errores de automatismo provocados por la falta de
conciencia situacional. Sobre este aspecto, si bien reconocen un cierto
automatismo en cirugías muy rutinarias que se llevan a cabo casi de memoria,
subrayan la posibilidad siempre presente de encontrarse con una sorpresa o con
un evento que no lo tenían planificado. Los cirujanos arguyen tener una especie
de hilo conductor de la cirugía, pero siempre aparece algo diferente de un
paciente, siempre hay algo que puede cambiar ese hilo conductor. En ese sentido
no hay dos pacientes iguales como tampoco dos cirugías iguales y hasta los
resultados también pueden diferir.[14]
Por otro lado, mientras que para cualquiera de nosotros escuchar
música o conversar sobre cualquier tópico podría constituir una situación de
distracción en la ocasión de intervenir quirúrgicamente a un paciente, para el
equipo quirúrgico no afecta la conciencia situacional, sino que por el contrario
constituye una herramienta para generar un ambiente ameno y reducir el estrés.
Incluso los líderes introducen esas técnicas ex profeso en la formación de los profesionales con el objetivo de
que desarrollen competencias para manejar el estrés y puedan desenvolverse de
la mejor manera posible en momentos en que se desencadena una catástrofe.
La posición del equipo respecto de las condiciones de riesgo y las
percepciones sobre el fracaso entre los distintos miembros del sistema es
variada. Por un lado, se atribuye al factor humano la principal y única causa
de falla y de fracaso. El argumento de esa interpretación consiste en que el
procedimiento lo hace una persona, el que opera es una persona y aunque el
ideal es que no se equivoque puede equivocarse y por tanto constituye la
variable de cien por ciento efectividad o cien por ciento fracaso. En la misma
línea de interpretación sobre la responsabilidad individual o el error humano
se resalta la idea de riesgo y fracaso por el incumplimiento de la totalidad de
las normas establecidas. En este caso se concibe que el incumplimiento de las
normas responde a una falla del personal que no las hace cumplir. Ambas
posturas reflejan claramente interpretaciones simplificadoras en donde no
entran en juego otros factores que puedan implicarse en la problematización de
los fracasos como fuente de aprendizaje.
Sin embargo, esa idea es matizada o relativizada por la
multiplicidad de elementos que surgen del relato, que pueden atribuirse al
fracaso o a los errores. Entre ellos se destacan dificultades que pueden
provenir de muchos lugares como la infraestructura, el equipamiento, la
naturaleza del paciente y dificultades de provisión de elementos. Por ejemplo,
cuando ingresa un paciente de emergencia y no funciona el ascensor, situación
que se da frecuentemente, la dificultad no es del médico sino de la infraestructura,
pero repercute en el trabajo del equipo quirúrgico que en esos casos intenta
realizar la operación en la guardia o buscan alternativas para subir al
paciente por las escaleras.[15]
Del mismo modo, la relevancia atribuida al equipo también
relativiza la importancia del individuo y resalta la idea de conciencia
situacional del equipo. Se puede observar el concepto de mente colectiva
desarrollado por Weick y Roberts (1993), cuando algunos interlocutores
(instrumentadora quirúrgica, cirujano vascular y subjefe de quirófano) subrayan
la importancia del equipo en su rol de monitor, observando el sentido de
interacción atenta. Hay cosas que pueden pasar desapercibidas a uno de los operadores,
pero no puede pasar al resto. La compenetración del equipo se torna un elemento
clave en la generación de estados de alerta para soslayar posibles fallas
individuales. Esta capacidad se ve potenciada cuando entre los miembros del
equipo se conocen mucho por haber trabajado juntos durante largo tiempo. Esa
característica aporta mayor eficiencia, aumenta la capacidad de anticipación y
entendimiento que en ocasiones no requiere que medien las palabras, da mayor
agilidad y sincronización al equipo en el proceso de trabajo.[16]Sin
embargo no hay equipos fijos, ocasionalmente se trabaja con el mismo equipo en
forma permanente, los miembros van rotando continuamente al interior del
sistema como al exterior en búsqueda de nuevas oportunidades laborales. En
definitiva, resulta muy dificultoso aprovechar las ventajas de conocerse como
equipo para potenciar las capacidades a las que hicimos referencia.
Otros interlocutores ponen de manifiesto como algo muy común en
las intervenciones de alto impacto encontrarse con episodios de alto riesgo que
ponen en peligro la vida del paciente. Los riesgos más comunes identificados en
el trabajo cotidiano son la muerte y la calidad de vida.
¿Qué sucede cuando algo sale mal, cuando no resultó lo esperado?
¿Se problematizan los fracasos, sirven como fuente de aprendizaje? ¿De qué
manera? La respuesta a estos interrogantes depende del manejo que cada área y
servicio da a tales cuestiones.
En el ámbito del área quirúrgica, no hay cuestionamientos ni se
discuten los temas relacionados al desempeño de las cirugías. Sostienen que su
función es administrativa y que si una cirugía sale mal depende del servicio
que llevó a cabo el procedimiento quirúrgico y por lo tanto dependerá de cada
servicio discutir o problematizar lo que salió mal. Sin embargo, traen a
colación un axioma antiguo en la medicina que refiere que “los errores médicos
se tapan con tierra”. Es decir que en general no se problematizan o se trata de
no hacerlo. Por el contrario, al interior de cada servicio quirúrgico existen
ciertos mecanismos mediante los que se analizan de alguna manera los resultados
no esperados. Los ateneos constituyen un dispositivo en el que se presentan
casos de pacientes intervenidos y se analiza, discute y problematiza el
procedimiento utilizado, las causas, las técnicas y los resultados entre un
conjunto de profesionales que pueden pertenecer a distintas especialidades.[17]
De la misma manera se puede realizar eso previamente a la cirugía para
anticiparse a posibles errores. Cuando son pacientes que representan mucha
complejidad se hacen ateneos prequirúrgicos para que en conjunto se decida y
aporten opiniones sobre aquello que se puede hacer mejor.
Al considerar las competencias cognitivas que los autores destacan
de las organizaciones de alta confiabilidad, observamos que los principios de
anticipación y contención relacionados con la dinámica de las decisiones poseen
un desarrollo incipiente en el sistema estudiado. Los sistemas de control
utilizados, los matices observados sobre la concepción de los errores y
fracasos, el tratamiento que se les da a estos últimos y las características de
los procesos que buscan la mejora dan cuenta de la escasa reflexión en torno a
la problematización de los fracasos como fuente de aprendizaje, ciertos
aspectos que la organización tiende a ignorar como así también un grado relativo
de rigidez y complacencia que tiende a anular el tratamiento de ciertos temas
que permitirían detectar anomalías y constituirían posibilidades para la
mejora.
5. Conclusiones
En referencia a la dinámica decisoria, las cirugías no programadas
presentan mayores factores inesperados, mayor incertidumbre, mayores márgenes
para la improvisación y consecuentemente mayores riesgos.
La dinámica del sistema y la naturaleza de la organización
requieren de decisiones incrementales y no programadas que pueden redundar en
mayores riesgos como así también constituir mecanismos tributarios de la
confiabilidad del sistema. Tales decisiones están presentes en situaciones no
contempladas por las normas, ausencia de protocolos para eventualidades, falta
de procedimientos o cuando no es posible determinar estándares de operación.
Los mismos tipos de decisiones fueron observados en relación con
la planificación y previsión de insumos y materiales (dificultad para prever
picos de demanda e imposibilidad de mantenerse actualizado en torno a ella para
mantener operativo el sistema, dilatación de los procesos de compra, complejo y
burocrático proceso administrativo que caracteriza al sistema de contratación y
adquisición de la administración pública). Aquí el factor temporal constituye
un riesgo ya que condiciona el funcionamiento del sistema quirúrgico
restringiendo cirugías por falta de insumos y materiales que en ocasiones
prolongan la estancia de internación y demoran el tratamiento de las afecciones
padecidas. Además del riesgo de no contar con los insumos y materiales, también
se presenta el de sustituir y adaptar algunos de ellos, aunque este último
constituye en reiteradas ocasiones la condición para resguardar la vida del
paciente. Adicionalmente, la obsolescencia del equipamiento y la dificultad
para mantenerse a la vanguardia tecnológica limita la mejora del desarrollo de
los procesos y su confiabilidad.
Se observa una dualidad respecto de la percepción sobre el riesgo
y el fracaso entre los distintos miembros del sistema. Por un lado, se atribuye
al factor humano la principal y única causa de falla y de fracaso resaltando la
idea de responsabilidad individual y error humano en torno al incumplimiento de
las normas. Consideramos a esta una interpretación simplificadora que no
contribuye al aprendizaje y a la minimización de los riesgos al no involucrar
otros factores implicados en la problematización de los fracasos. Por otro
lado, múltiples elementos son reconocidos por otros interlocutores como fuentes
de fracaso y errores (e.g. la infraestructura, el
equipamiento, la naturaleza del paciente, dificultades de provisión de
elementos) que repercuten en el trabajo del equipo quirúrgico.
La problematización de los fracasos y su utilidad como fuente de
aprendizaje es muy relativa. En el ámbito del área quirúrgica no hay
cuestionamientos ni se discuten los temas relacionados al desempeño de las
cirugías, y adicionalmente consideran la no problematización o tratar de no
hacerlo como algo generalizado en el ámbito médico. Sin embargo, se observaron
mecanismos de problematización al interior de algunos servicios quirúrgicos
específicos. La tendencia a ocultar los errores explica la inexistencia de registros,
así como la deficiente subsanación de estos.
Decisiones programadas, no programadas e incrementales conviven en
el sistema quirúrgico. Las primeras constituyen estrategias decisorias
rutinarias, y en cierto sentido burocráticas, tomadas en base a procedimientos
formales establecidos (normas de bioseguridad, protocolos de trabajo y técnicas
quirúrgicas). Sin dudas las normas, procedimientos y protocolos se utilizan
para gestionar el riesgo, pero la evidencia indica que en ocasiones no
constituyen una herramienta adecuada para resolver situaciones sorpresivas,
novedosas o críticas.
Las estrategias decisorias no programadas e incrementales cobran
protagonismo principalmente para enfrentar la incertidumbre y el conocimiento
imperfecto. Se han observado ante la ausencia de protocolos para
eventualidades; utilización, corrección, actualización e innovación de técnicas
quirúrgicas; secuencias reiteradas de intervención practicadas a un mismo
paciente; decisiones correctivas en torno a la planificación, previsión y
disponibilidad de insumos.
Asegurar el funcionamiento del sistema y reducir el impacto de las
perturbaciones implica combinar improvisación en base a la experiencia, know-how, trabajo en equipo, criterio
profesional y una serie de competencias que en conjunto conforman la base de
los mecanismos resilientes. En este sentido se prioriza el uso de la
creatividad, hacer maniobras rápidas, el ensayo y error controlado, no quedarse
estático en momentos críticos, intentar una maniobra más allá de los
protocolos. De ahí las competencias fomentadas en la formación de residentes
para tomar decisiones en situaciones inciertas, desenvolverse y accionar ante
lo desconocido, las situaciones novedosas, para adaptarse a variaciones en el
momento en que se presentan y con una restricción temporal, para saber
improvisar, utilizar la creatividad y manejar la presión y el estrés.
Otras competencias cognitivas se evidencian como recursos para
gestionar el riesgo. Aquí subrayamos el estado de conciencia situacional del
equipo como barrera ante los errores de automatismo y el desarrollo de una
mente colectiva que da cuenta de la importancia del equipo en su rol de
monitor, observando el sentido de interacción atenta y la generación de estados
de alerta para soslayar posibles fallas individuales. Algunos mecanismos
resilientes para mantener el funcionamiento del sistema y resguardar la vida
del paciente se materializan en procedimientos ad hoc, prácticas que se desvían de las normas, evasión de la
burocracia y transgresión de lo formalizado. Respecto de ellos cobran
relevancia las comunicaciones informales para tomar atajos y lograr mayor
eficiencia en relación con los canales formales.
Gestionar el riesgo también implica poner en discusión acciones,
procedimientos y resultados no deseados. Esos procesos dependen del manejo y la
iniciativa de los profesionales al interior de cada servicio. Dos importantes
dispositivos de intercambio, aprendizaje y generación de conocimientos están
presentes para problematizar los fracasos y los resultados no deseados: comités
y ateneos.
Otros procesos que buscan la mejora son informales y gatillados
por alguna persona, equipo o área que identifica algo (ej. tarea, proceso,
procedimiento) con potencial o necesidad de ser mejorado. Nuevamente aquí los
canales de comunicación informales y personalizados resultan más oportunos y
eficientes que los formales e institucionales para lograr los objetivos de
mejora.
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